Адреногенитальный синдром (врождённая гиперплазия надпочечников)

ВГН наследуется аутосомно-рецессивно: ребёнок заболевает, только если получил изменённые копии гена от обоих родителей; мальчики и девочки болеют одинаково часто. При дефиците 21-гидроксилазы изменения находятся в гене CYP21A2; у большинства пациентов две копии гена изменены по-разному. Известно более 200 вариантов, но 10 наиболее частых объясняют около 70% случаев.

Механизм симптомов следует из места блока. При дефиците 21-гидроксилазы снижается образование альдостерона и кортизола, а избыток предшественников превращается в тестостерон. Поэтому у части детей есть потеря соли и склонность к обезвоживанию, а у части — признаки избытка мужских половых гормонов. При дефиците 11β-гидроксилазы, наоборот, может накапливаться минералокортикоидный предшественник и повышаться давление. Это не «внешние» причины и не следствие образа жизни — речь о врождённом нарушении фермента. Носительство одной изменённой копии само по себе заболеванием не является.

При дефиците 21-гидроксилазы выделяют классическую и неклассическую формы. Классическая делится на сольтеряющую (около 75% классических случаев) и простую вирилизирующую (около 25%). При сольтеряющей форме нехватка альдостерона нарушает обратное всасывание натрия в почках, и состояние может проявиться в первые недели жизни. При простой вирилизирующей форме потеря соли не ведущая, но плод и ребёнок подвергаются избытку андрогенов.

Неклассическая форма обычно мягче и проявляется позже — в детстве или подростковом возрасте признаками гиперандрогении, ранним половым развитием, нарушениями менструального цикла, снижением фертильности. Другие, более редкие формы ВГН имеют собственные особенности: при дефиците 11β-гидроксилазы типично повышение давления в первый год жизни, при дефиците 17α-гидроксилазы — отсутствие вторичных половых признаков и первичная аменорея у девушек, гипокалиемия и гипертензия. Поэтому «адреногенитальный синдром» — общее название, а не один сценарий.

Диагноз подтверждают биохимически: при дефиците 21-гидроксилазы определяют повышенный 17-гидроксипрогестерон, повышенный тестостерон, при необходимости — ренин. Дополнительные исследования после первичного диагноза нужны, чтобы оценить потерю соли, отличить классическую форму от неклассической, степень пренатальной вирилизации у девочек и постнатальной вирилизации у детей обоего пола. Генетическое тестирование помогает прогнозировать клинический вариант и используется в генетическом консультировании.

Дифференциальная диагностика зависит от возраста и симптомов. У новорождённого с неоднозначными наружными половыми органами важно исключить другие причины нарушения формирования пола и врождённые дефекты стероидогенеза; таких детей должна смотреть мультидисциплинарная команда с участием детской эндокринологии, детской урологии/хирургии, клинической генетики и психологии. У ребёнка с ранним лобковым оволосением или ускоренным ростом ВГН отличают от преждевременного адренархе и других причин избытка андрогенов. У подростка с нерегулярным циклом и гирсутизмом неклассическую ВГН не стоит смешивать с синдромом поликистозных яичников без гормонального обследования.

Ранняя диагностика критична, чтобы начать заместительную терапию глюкокортикоидами и/или минералокортикоидами и устранить последствия их дефицита. Конкретные препараты, дозы и схему подбирает врач-эндокринолог; в статье они намеренно не приводятся. При большинстве форм адекватная гормональная заместительная терапия позволяет восстановить нормальное здоровье, фертильность и продолжительность жизни. Это не «лечение симптомов навсегда», а постоянное замещение нехватки гормонов, которое требует регулярного контроля.

Наблюдение включает оценку роста и полового развития у детей, контроль артериального давления, электролитов и признаков передозировки или недостаточности терапии. Пациенту и семье важно знать о риске острой надпочечниковой недостаточности при стрессе, болезни, травме или операции: в таких ситуациях нужен заранее согласованный с врачом план. Пациенты с ВГН должны носить или иметь при себе медицинское предупреждение о надпочечниковой недостаточности. Сведения о лечении должны быть у семейного врача, патронажной службы и других специалистов, наблюдающих ребёнка.

Поскольку ВГН наследуется аутосомно-рецессивно, генетическое консультирование особенно важно для планирования будущих беременностей. Если оба родителя носители, при каждой беременности вероятность рождения больного ребёнка — 25%, носителя — 50%, ребёнка без изменённых копий — 25%. При известном семейном варианте возможны пренатальная диагностика и преимплантационное генетическое тестирование.

Пренатальная терапия дексаметазоном, начатая до 8-й недели беременности, может предотвратить вирилизацию у плодов женского пола с ВГН, но остаётся спорной: клинические рекомендации предлагают рассматривать её как экспериментальную, а риски и пользу нужно обсуждать с пациенткой. Определение пола плода по фетальной ДНК в крови матери позволяет прекратить такое лечение при мужском поле. Новорождённый скрининг на ВГН в ряде стран, включая Великобританию по состоянию на 2021 год, не рекомендован; это не отменяет настороженности врачей при типичных симптомах.