Анафилаксия и анафилактический шок

В большинстве случаев анафилаксия запускается иммунологическим механизмом с участием иммуноглобулина E (IgE). Он активирует тучные клетки и базофилы, которые выбрасывают медиаторы воспаления — гистамин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и другие. Именно эти вещества вызывают расширение сосудов, отёк тканей и спазм бронхов.

Самые частые причины — пищевые продукты (арахис, орехи, яйца, рыба, моллюски, коровье молоко, пшеница), лекарства (чаще антибиотики) и ужаления насекомых (пчёлы, осы). Реже реакцию вызывают латекс, некоторые местные средства, переливания крови и аллерген-специфическая иммунотерапия. Иногда причину установить не удаётся — тогда говорят об идиопатической анафилаксии.

Тяжесть реакции могут усиливать так называемые ко-факторы: физическая нагрузка, алкоголь, острые инфекции, эмоциональный стресс, некоторые лекарства. У людей с плохо контролируемой астмой и сердечно-сосудистыми заболеваниями риск неблагоприятного исхода выше. Это не прямые причины, а условия, которые способны утяжелить течение.

Симптомы обычно возникают в течение минут после контакта с аллергеном, хотя иногда — через 1–2 часа. Картина может быть непредсказуемой и отличаться от эпизода к эпизоду.

• Кожа и слизистые: крапивница, покраснение, зуд, отёк лица и губ — самые частые проявления.
• Дыхательные пути: отёк гортани, осиплость, стридор, кашель, свистящее дыхание, одышка, чувство нехватки воздуха.
• Сердечно-сосудистая система: головокружение, слабость, обморок, падение давления, похолодание кожи.
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, боль в животе, диарея.
• Нервная система: спутанность, чувство надвигающейся опасности, у маленьких детей — выраженная раздражительность или вялость.

У 10–20% пациентов кожные симптомы отсутствуют, поэтому их отсутствие не исключает анафилаксию. Смертельно опасные осложнения связаны прежде всего с дыхательной недостаточностью и сосудистым коллапсом.

Во время острого эпизода диагноз ставится прежде всего по клиническим признакам, а не по анализам. Врач оценивает, есть ли внезапное вовлечение кожи и слизистых вместе с нарушением дыхания, снижением давления или тяжёлыми желудочно-кишечными симптомами, либо изолированное падение давления, бронхоспазм или отёк гортани после контакта с вероятным аллергеном.

После стабилизации состояния важно подробно восстановить картину: что человек ел, какие лекарства принимал, были ли укусы насекомых, физическая нагрузка, алкоголь. История болезни здесь важнее лабораторных тестов. Кожные пробы и определение специфических IgE помогают уточнить причину, но для многих лекарств стандартизированных тестов не существует.

Иногда измеряют уровень триптазы или гистамина в крови, однако образцы нужно брать как можно раньше, а нормальный уровень триптазы не исключает диагноз. Дифференциальная диагностика включает вазовагальные обмороки, панические атаки, тяжёлый приступ астмы, тромбоэмболию, гипогликемию и другие состояния.

Препарат первой линии — адреналин (эпинефрин). Его вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра; при необходимости повторяют. Адреналин применяют даже при сомнительном диагнозе, поскольку абсолютных противопоказаний к нему нет. Антигистаминные средства и глюкокортикоиды не заменяют адреналин и не останавливают уже развившуюся реакцию — они могут использоваться как вспомогательные меры.

После купирования острого эпизода всех пациентов направляют к аллергологу-иммунологу для уточнения причины и составления индивидуального плана действий. Долгосрочная стратегия включает избегание подтверждённого аллергена, наличие автоинъектора и обучение пациента и его близких. В отдельных случаях рассматривается аллерген-специфическая терапия, но решение принимает специалист.

После перенесённой анафилаксии важно наблюдаться у аллерголога. Примерно у 0,4–15% пациентов возможно двухфазное течение: после временного улучшения симптомы возвращаются через час и более. Поэтому врач может рекомендовать более длительное наблюдение.

Профилактика строится на нескольких принципах:

• строго избегать известного аллергена — проверять состав продуктов, предупреждать персонал ресторанов, учитывать перекрёстные реакции;
• носить с собой два автоинъектора адреналина, следить за сроком годности и условиями хранения;
• обучить родных, коллег и опекунов распознавать симптомы и пользоваться автоинъектором;
• иметь письменный план неотложных действий, согласованный с врачом;
• носить медицинский браслет с информацией об аллергии.

Не все эпизоды можно предотвратить, особенно при идиопатической анафилаксии, но подготовленность снижает риск тяжёлых последствий.