Что это за состояние
Артроз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — хроническое дегенеративное заболевание сустава, при котором постепенно меняются хрящ и подлежащая кость. В суставе развивается воспаление синовиальной оболочки, разрушается хрящ, перестраивается субхондральная кость. Со временем это может приводить к стойкой боли и нарушению функции сустава — ограничению подвижности челюсти и хрусту.
ВНЧС устроен не так, как крупные суставы: его суставные поверхности покрыты не гиалиновым, а фиброзным хрящом, а движения челюсти сложные и трёхмерные. Поэтому переносить на ВНЧС закономерности, известные для коленного или тазобедренного сустава, можно лишь отчасти.
Артроз ВНЧС — не единственная причина боли в околоушно-жевательной области. Существуют артриты (инфекционный, травматический, ревматоидный), вторичный дегенеративный артрит на фоне системного ревматического заболевания или травмы, а также мышечно-фасциальные болевые синдромы. Различение этих состояний принципиально, поскольку подходы к лечению различаются.
Почему развивается артроз ВНЧС
Точные механизмы развития артроза ВНЧС до конца не изучены. Заболевание считают многофакторным. К факторам риска относят возраст, пол (у женщин артроз ВНЧС встречается чаще), наследственность, инфекции и воспаление, врождённые и аномалии развития. Условно их делят на местные (травма, парафункции, перегрузка сустава) и общие (возраст, пол, наследственность).
Важную роль придают механической нагрузке, которая на протяжении жизни превышает адаптационные возможности сустава: травма, парафункциональная активность (например, сжатие зубов), нестабильная окклюзия, функциональная перегрузка, повышенное трение в суставе. Смещение суставного диска без вправления также повышает риск артроза: оно вызывает растяжение и воспаление ретродискарной ткани и может вести к аномальному ремоделированию мыщелка и суставной ямки.
Обсуждается роль нарушенного ремоделирования суставной поверхности и подлежащей кости, при котором повреждаются хрящевые клетки и усиливается деградация коллагена. У пациентов с изменениями кости ВНЧС чаще встречаются нарушения соединительной ткани, способствующие аномалиям диска. Однако эти данные не позволяют назвать какую-либо одну причину; корректнее говорить о факторах риска, а не о прямых причинах.
Как проявляется
- Основные клинические признаки артроза ВНЧС — суставной шум (крепитация), нарушение функции с ограничением открывания рта и боль. Боль может быть постоянной и усиливаться при жевании. Иногда беспокоят скованность, скрип при движении челюсти или умеренная боль.
- Крепитация нередко связана с дегенерацией или перфорацией диска, когда кость начинает тереться о кость. Поражение сустава при первичном остеоартрозе обычно двустороннее. При вторичном дегенеративном артрите на фоне системного заболевания или травмы чаще страдает один сустав; для него характерны ограничение открывания рта, односторонняя боль при движении челюсти, болезненность сустава и крепитация.
- Важно, что выраженность симптомов не всегда соответствует изменениям на снимках: у многих пациентов с рентгенологическими признаками артроза жалоб нет. Поэтому диагноз не ставится только по хрусту или только по снимку.
Как ставят диагноз и что он исключает
Клинические признаки могут наводить на мысль об артрозе ВНЧС, но диагноз в основном опирается на визуализацию. Обычная рентгенография ВНЧС затруднена из-за наложения анатомических структур. Наиболее надёжно изменения оценивают при компьютерной томографии; конусно-лучевая КТ считается методом выбора благодаря точности, доступности и меньшей лучевой нагрузке.
Рентгенологические признаки артроза ВНЧС включают уплощение мыщелка, остеофиты или свободные тела, эрозии, изменение формы, субкортикальный или общий склероз, субкортикальные кисты, гипер- или гипоплазию головки мыщелка, костный анкилоз. При вторичном дегенеративном артрите изменения обычно односторонние.
Дифференциальная диагностика важна. Инфекционный артрит проявляется воспалением в области сустава, ограничением и болезненностью движений челюсти, местными и/или системными признаками инфекции; на ранних стадиях рентген может быть неинформативен, а при подозрении на гнойный процесс выполняют аспирацию сустава. Травматический артрит связан с острой травмой, например сложным удалением зуба или интубацией. Ревматоидный артрит ВНЧС обычно сочетается с полиартритом. Мышечно-фасциальная боль — ещё одна частая причина схожих жалоб.
Принципы лечения
Лечение артроза ВНЧС в основном симптоматическое: оно направлено на уменьшение воспаления и боли и на предотвращение дальнейшей деградации сустава. Полностью восстановить и регенерировать повреждённый сустав современными методами пока не удаётся, поэтому важно различать облегчение симптомов и излечение.
Начинают с неинвазивных методов: лекарственной терапии (прежде всего нестероидные противовоспалительные средства), физиотерапии и окклюзионных шин. Ночная, а иногда и дневная окклюзионная шина может уменьшать боль и скрип. При вторичном дегенеративном артрите шину носят постоянно, кроме приёмов пищи и гигиены, а по мере улучшения время ношения постепенно сокращают.
Минимально инвазивные методы включают артроцентез (лаваж сустава), артроскопию и внутрисуставные инъекции. Их эффективность при артрозе ВНЧС обсуждается; в частности, преимущество гиалуроновой кислоты перед лаважем неясно, как и у кортикостероидов. Повторные внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут ускорять потерю хряща и сужение суставной щели. Хирургическое лечение (артропластика, кондилэктомия) рассматривают при тяжёлой стойкой боли и/или нарушении функции, когда неинвазивные и минимально инвазивные методы не помогли; в терминальной стадии возможна тотальная реконструкция сустава. Конкретные препараты, дозы и процедуры подбирает врач.
Наблюдение и образ жизни
Артроз ВНЧС — хроническое состояние, поэтому наблюдение обычно длительное. Врач оценивает динамику боли, объём открывания рта, суставные шумы и при необходимости повторяет визуализацию. Цель — сохранить функцию сустава и не допустить чрезмерной нагрузки.
Практические меры: избегать длительного сжатия зубов и жевания чрезмерно твёрдой пищи в период обострения, соблюдать назначенный режим ношения шины, при стихании симптомов постепенно расширять нагрузку. При ревматоидном артрите ВНЧС после стихания обострения мягкие упражнения для челюсти помогают предотвратить чрезмерную потерю подвижности; при артрозе ВНЧС объём упражнений и необходимость в них определяет врач. При вторичном дегенеративном артрите на фоне системного заболевания важно лечить основную болезнь.
Не все случаи артроза ВНЧС можно предотвратить: часть факторов (возраст, наследственность, пол) не управляема. Однако снижение избыточной нагрузки на сустав и своевременное обращение при травме или стойком ограничении открывания рта могут уменьшить риск прогрессирования.
Когда нужна срочная оценка
Немедленно обратиться за медицинской помощью следует при признаках инфекционного артрита ВНЧС: выраженная боль и ограничение движений челюсти в сочетании с отёком, покраснением или повышением температуры в области сустава, а также с лихорадкой или другими системными признаками инфекции. Инфекционный артрит требует быстрой диагностики, чтобы предотвратить необратимое повреждение сустава; при подозрении на гнойный процесс может понадобиться аспирация сустава.
Срочная оценка нужна и при острой травме челюсти, после которой появились стойкая боль, невозможность открыть рот или смещение челюсти. При нарастающем ограничении открывания рта, боли, не проходящей на фоне лечения, или появлении новых симптомов также следует обратиться к врачу-стоматологу или челюстно-лицевому хирургу.
Коротко о главном
- Артроз ВНЧС — хроническое дегенеративное заболевание сустава с болью, крепитацией и ограничением подвижности челюсти.
- Причины многофакторны; важны перегрузка сустава, травма, смещение диска, возраст и наследственность.
- Диагноз в основном подтверждают КТ или конусно-лучевой КТ; симптомы и снимки не всегда совпадают.
- Нужно отличать артроз от инфекционного, травматического и ревматоидного артрита, а также от мышечно-фасциальной боли.
- Лечение симптоматическое: шины, НПВС, физиотерапия; при тяжёлых случаях — минимально инвазивные и хирургические методы.
- При признаках инфекции или острой травме нужна срочная медицинская помощь.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.