Аутоиммунный полигландулярный синдром

В основе большинства случаев лежит аутоиммунное воспаление: антитела против тканей желёз, клеточный иммунный ответ или их сочетание приводят к воспалению, лимфоцитарной инфильтрации и частичному или полному разрушению железы. Реже стимулирующие антитела вызывают, наоборот, повышенную функцию — например, при гипертиреозе. Аутоиммунная реакция может затрагивать и неэндокринные ткани.

Предрасположенность связана с генетическими факторами. Для типа 1 ключевое значение имеют мутации гена AIRE, для типов 2 и 3 — определённые варианты HLA. Наследование различается: тип 1 обычно наследуется аутосомно-рецессивно, типы 2 и 3 имеют полигенный характер.

Среди факторов внешней среды обсуждаются вирусные инфекции, особенности питания и другие пока неизвестные воздействия. Отдельный триггер — некоторые лекарства, в частности иммунотерапия при онкологических заболеваниях (ингибиторы контрольных точек), которая может провоцировать аутоиммунные эндокринные нарушения. Наличие такого фактора не означает, что болезнь обязательно разовьётся: генетическая предрасположенность и средовые триггеры — это факторы риска, а не прямые причины в каждом случае.

Тип 1 (APECED — аутоиммунный полиэндокринопатический кандидозно-эктодермальный дистрофический синдром) обычно начинается в детстве. Он определяется наличием как минимум двух из трёх признаков: хронического кожно-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза и недостаточности коры надпочечников (аддисоновой болезни). Кандидоз часто становится первым проявлением, обычно в возрасте до 5 лет; гипопаратиреоз — следующим, чаще до 10 лет; надпочечниковая недостаточность — обычно до 15 лет. Сопутствующие эндокринные и неэндокринные нарушения могут появляться вплоть до примерно 40 лет.

Тип 2 (синдром Шмидта) чаще возникает у взрослых, пик заболеваемости — около 30 лет, у женщин в 3 раза чаще. Типичное сочетание: надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз или гипертиреоз, сахарный диабет 1 типа аутоиммунного происхождения. Возможны и более редкие проявления.

Тип 3 развивается обычно у взрослых, особенно у женщин среднего возраста, и характеризуется гипотиреозом в сочетании с хотя бы одним другим аутоиммунным нарушением. При типе 3 кора надпочечников не поражается. Таким образом, типы различаются именно набором поражённых желёз, а не только названием.

Клиническая картина АПГС — это сумма симптомов каждой отдельной эндокринной недостаточности и сопутствующих неэндокринных расстройств. Поэтому проявления могут быть очень разными и не всегда очевидными.

При недостаточности коры надпочечников возможны повышенная утомляемость, боли в животе, потеря веса, гиперпигментация кожи. При гипопаратиреозе из-за низкого кальция возникают мышечные судороги, возможны судорожные приступы. Хронический кожно-слизистый кандидоз проявляется покраснением и/или изъязвлением слизистой полости рта. При гипотиреозе или гипертиреозе появляются соответствующие симптомы нарушения функции щитовидной железы. Сахарный диабет 1 типа проявляется жаждой, учащённым мочеиспусканием, снижением веса.

Кроме того, при APECED описаны аутоиммунный гепатит, нарушение всасывания из-за аутоиммунной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, витилиго, алопеция, преждевременная недостаточность гонад, аутоиммунный гастрит/пернициозная анемия, синдром Шёгрена, гипоплазия эмали. Симптомы могут появляться в разные периоды детства и взрослой жизни. Из-за постепенного характера поражения желёз распознать синдром бывает непросто.

Основной подход — замещение недостающих гормонов. Лечение нескольких недостаточностей может быть сложнее, чем изолированного нарушения. Например, заместительная терапия гипотиреоза гормонами щитовидной железы может спровоцировать адреналовый криз у пациента с недиагностированной надпочечниковой недостаточностью, поэтому порядок назначения и наблюдение имеют значение.

При хроническом кожно-слизистом кандидозе, связанном с типом 1, обычно требуется длительная противогрибковая терапия. При гипокальциемии вследствие гипопаратиреоза могут понадобиться препараты кальция и активированного витамина D. При надпочечниковой недостаточности назначают заместительную терапию глюкокортикоидами и, при необходимости, минералокортикоидами. Ведение APECED нередко требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов по иммунологии и эндокринологии.

Иммуномодулирующая терапия применялась в отдельных случаях для замедления прогрессирования полиорганной аутоиммунности, однако единого рекомендованного метода, устраняющего причину, нет. Заместительное лечение облегчает симптомы и предотвращает осложнения, но не является излечением от самого аутоиммунного процесса. Конкретные препараты и схемы подбирает врач.

Поскольку между появлением отдельных проявлений могут проходить десятилетия, пациентам необходимо пожизненное наблюдение. Нераспознанные гипопаратиреоз или надпочечниковая недостаточность могут угрожать жизни. Регулярно оценивают симптомы, гормональные показатели и при необходимости проводят инструментальные исследования, например ЭКГ при риске гипокальциемии.

При хроническом кандидозе важно следить за возможными осложнениями, такими как сужение пищевода и устойчивость грибковой флоры к противогрибковым препаратам. Пациентов и их близких информируют о риске адреналового криза, особенно на фоне инфекции или хирургического вмешательства. Родственников также следует ознакомить с диагнозом и при необходимости обследовать.

Профилактика самого аутоиммунного процесса пока не разработана, поэтому речь идёт о профилактике осложнений: своевременном выявлении новых эндокринных нарушений, соблюдении назначенной заместительной терапии и плановом наблюдении. Не все проявления синдрома можно предотвратить, но раннее выявление и корректное ведение существенно снижают риск тяжёлых состояний.