Медиастинит

Острый медиастинит чаще всего развивается вследствие двух основных факторов: перфорации пищевода или осложнений после проведения медианной стернотомии. Перфорация пищевода может произойти в результате медицинских манипуляций (эзофагоскопия, установка зондов Сенгстакена-Блакмора или Миннесоты для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен), употребления едких веществ (щелочи, некоторые виды батареек) или из-за воздействия определенных лекарственных препаратов и язв пищевода, что особенно актуально для пациентов с тяжелым течением ВИЧ-инфекции и эзофагитом. В редких случаях причиной становится синдром Бурхаве — разрыв пищевода вследствие сильной рвоты.

Клиническая картина зависит от причины возникновения. При перфорации пищевода пациенты резко заболевают в течение нескольких часов; характерными признаками являются выраженная боль в груди и одышка. В случаях, когда медиастинит развивается после стернотомии, наиболее часто наблюдаются сепсис или выделение экссудата из послеоперационной раны. При хроническом фиброзирующем медиастите симптомы связаны с компрессией органов: может развиться синдром верхней полой вены, сужение трахеи или обструкция легочных артерий и вен.

Диагноз часто основывается на сочетании клинической картины и анамнеза (наличие операций или травм). Первичным методом обследования является рентгенография грудной клетки, которая может выявить наличие воздуха в средостении. Для подтверждения диагноза применяется компьютерная томография (КТ). Важно отличать медиастинит от спонтанного пневмомедиастинума, который также характеризуется наличием воздуха в средостении, но имеет иную природу. При послестернотомическом медиастините диагноз подтверждается путем аспирации инфицированной жидкости через грудину с помощью иглы.

Лечение острого медиастинита требует комплексного подхода. Применяются парентеральные антибиотики широкого спектра действия, эффективные против флоры полости рта и желудочно-кишечного тракта. При тяжелых формах, сопровождающихся пневмотораксом или плевральным выпотом, необходима экстренная хирургическая ревизия средостения, ушивание разрыва пищевода и дренирование плевральной полости. После стернотомии лечение включает немедленное хирургическое дренирование, иссечение некротизированных тканей (дебридмент) и антибиотикотерапию. Хронический фиброзирующий медиастинит лечится в зависимости от причины: противомикотики и противотуберкулезные средства при инфекциях, глюкокортикоиды при саркоидозе или ритуксимаб при IgG4-связанных заболеваниях.

Наблюдение за пациентами после операций на грудной клетке направлено на раннее выявление признаков инфекции шва. При хронических формах мониторинг фокусируется на контроле проходимости дыхательных путей и крупных сосудов. Профилактика острого медиастинита заключается в строгом соблюдении техники при проведении эндоскопических исследований и установке зондов, а также в своевременном лечении эзофагитов. Стоит отметить, что не все случаи медиастинита предотвратимы, так как некоторые из них развиваются вследствие спонтанных разрывов или системных заболеваний.