Мукормикоз

Заболевание чаще всего развивается у лиц с серьезными нарушениями иммунной функции. К основным группам риска относятся:

• Пациенты с плохо контролируемым сахарным диабетом, особенно при развитии диабетического кетоацидоза.
• Лица с иммунодефицитными состояниями: при нейтропении, лейкозе, лимфоме, запущенных стадиях ВИЧ-инфекции или после трансплантации солидных органов.
• Пациенты, принимающие дефероксамин (препарат для хелации железа), так как грибы используют связанное с ним железо для своего роста.

Значимым современным фактором риска стала инфекция COVID-19. Всплеск заболеваемости наблюдался у пациентов с неконтролируемым диабетом, получавших глюкокортикоиды для лечения коронавирусной инфекции.

Мукормикоз проявляется по-разному в зависимости от локализации очага:

• Рино-орбито-церебральная форма: характеризуется появлением некротических поражений на слизистой носа или нёбе. Симптомы включают боль, лихорадку, гнойные выделения из носа, отек и выпячивание глазного яблока (проптоз), потерю зрения. При распространении инфекции в мозг могут возникнуть судороги, афазия, гемиплегия и кома.
• Легочная форма: проявляется продуктивным кашлем, одышкой и лихорадкой. Без лечения инфекция может быстро распространиться на плевру и грудную стенку.
• Кожная форма: часто возникает после травм с загрязнением ран почвой. Проявляется в виде быстро прогрессирующих болезненных красных или синюшных пятен, которые превращаются в некротические язвы с черным струпом.
• Желудочно-кишечная форма: сопровождается неспецифическими симптомами: болями в животе, лихорадкой, кровотечениями из ЖКТ, а в тяжелых случаях — перфорацией кишечника.

Диагностика мукормикоза требует высокой настороженности врача, так как болезнь прогрессирует стремительно. Основным методом подтверждения является гистопатологическое исследование образцов тканей. В микроскопе ищут широкие, лентовидные несептированные гифы с неправильным диаметром и ветвлением под прямым углом.

Дополнительные методы включают:

• Культуральный метод: посев тканей на питательные среды, хотя результаты могут быть ложноотрицательными даже при наличии грибов в тканях.
• Молекулярные методы: количественный ПЦР для обнаружения ДНК гриба или секвенирование нового поколения (NGS) образцов плазмы.
• Визуализация: КТ и рентген могут показать узлы, консолидации или полости в легких, однако они часто недооценивают степень разрушения костной ткани.

Мукормикоз важно отличать от других инфекций с похожей клинической картиной. Например, легочная форма заболевания по своим проявлениям очень напоминает инвазивный аспергиллез. Ключевым отличием является морфология гриба: гифы мукоровых грибов не имеют перегородок (несептированные) и ветвятся под прямым углом, в то время как при аспергиллезе гифы септированные и ветвятся под острым углом.

Кожные поражения также требуют дифференциации от других некротизирующих инфекций кожи, особенно у пациентов с сахарным диабетом, где важно определить, является ли некроз следствием ишемии или грибковой инвазии.

Лечение мукормикоза должно быть агрессивным и комплексным. Оно включает три основных направления:

1. Хирургическое вмешательство: полное удаление (дебридмент) некротизированных тканей является критически важным, так как грибы вызывают тромбоз сосудов, что препятствует доставке лекарств в очаг инфекции.
2. Противогрибковая терапия: препаратом выбора для начальной терапии является липосомальный амфотерицин B. В некоторых случаях в качестве консолидирующей терапии может применяться позаконазол.
3. Коррекция основного состояния: эффективность лечения напрямую зависит от контроля уровня сахара в крови при диабете, отмены дефероксамина или, по возможности, снижения интенсивности иммуносупрессивной терапии.