Абдоминальная травма (травма живота)

Травму живота принято делить по механизму.

• Тупая травма возникает при прямом ударе, столкновении с предметом (например, при падении на руль велосипеда) или резком торможении — при падении с высоты, дорожно-транспортном происшествии. Чаще всего при этом страдает селезёнка, затем печень и полые органы, обычно тонкая кишка.
• Проникающая травма может затрагивать или не затрагивать брюшину и даже при её повреждении не всегда сопровождается травмой органа. Ножевые раны реже повреждают внутрибрюшные структуры, чем огнестрельные, но при обоих типах может пострадать любой орган.

Раны ниже четвёртого межреберья (или линии сосков) следует оценивать и как потенциально брюшные: при дыхании органы живота смещаются в грудную клетку. Повреждения живота могут распространяться выше рёберной дуги — травма не учитывает анатомические границы.

Тупая или проникающая травма может вызвать разрыв или надрыв внутрибрюшных структур. Иногда образуется только гематома плотного органа или стенки полого органа. Разрывы сопровождаются кровотечением: при повреждении мелких сосудов или незначительной травме органа оно может быть небольшим, но при серьёзных повреждениях возможны массивная кровопотеря, шок, ацидоз и нарушение свёртывания, требующие вмешательства.

Кровотечение при травме живота внутреннее — наружу выходит лишь небольшое количество крови при ранах стенки живота. Кровь может скапливаться в брюшной полости или забрюшинно. Разрыв полого органа позволяет желудочному, кишечному содержимому или моче попасть в брюшную полость и вызвать перитонит.

Боль в животе обычно есть, но нередко она слабая и маскируется другими, более болезненными повреждениями (например, переломами) или изменённым сознанием — при травме головы, опьянении, шоке. Боль при травме селезёнки иногда отдаёт в левое плечо. Боль при перфорации тонкой кишки вначале минимальна, но за первые часы постепенно усиливается. При травме почки может появляться кровь в моче.

При осмотре врач может выявить признаки снижения объёма крови (учащённый пульс, узкое пульсовое давление) или шока: бледную с синюшным оттенком кожу, потливость, изменённое сознание, уменьшение мочеотделения, снижение давления. Проникающие раны могут быть маленькими с минимальным кровотечением, но иногда обширными, вплоть до выпадения внутренних органов. Искать входные отверстия нужно не только на животе, но и на спине, ягодицах, промежности, боку и нижней части груди.

При тупой травме возможны кровоподтёки, например поперечная полоса от ремня безопасности, но этот признак малочувствителен и неспецифичен. Вздутие живота после травмы обычно указывает на тяжёлую кровопотерю (2–3 л), однако его может не быть даже при потере нескольких единиц крови.

Болезненность при ощупывании часто есть, но этот признак ненадёжен: ушиб стенки живота тоже болезнен, а при отвлечении внимания другими травмами, изменённом сознании или преимущественно забрюшинном повреждении осмотр может быть неопределённым. Перитонеальные симптомы — защитное напряжение мышц, болезненность при отнятии руки — хотя и не очень чувствительны, при выявлении убедительно говорят о крови и/или кишечном содержимом в брюшной полости. При пальцевом ректальном исследовании иногда видна кровь при ранении толстой кишки; кровь у наружного отверстия мочеиспускательного канала или гематома промежности указывают на травму мочеполовых органов, но эти признаки тоже нечувствительны.

Диагностика опирается прежде всего на обстоятельства травмы и осмотр, часто дополняется компьютерной томографией (КТ) или ультразвуком. При тяжёлой травме обследование проводят одновременно с противошоковыми мероприятиями, последовательно, чтобы не пропустить повреждения других систем.

КТ считается золотым стандартом при тупой травме живота. УЗИ по протоколу FAST полезно у нестабильных пациентов и при сортировке большого числа пострадавших: положительный результат подтверждает внутрибрюшное кровотечение, но отрицательный его не исключает. У взрослых УЗИ не используют для острого исключения внутрибрюшного повреждения — методом выбора является КТ. При проникающей травме КТ выполняют во всех случаях, когда рассматривают лечение без операции.

Дополнительно могут понадобиться рентгенография грудной клетки (свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, высокое стояние купола диафрагмы при её разрыве) и рентгенография таза. Анализ мочи помогает выявить кровь, общий анализ крови — зафиксировать исходный уровень гематокрита. Определение ферментов печени и поджелудочной железы для оценки значимой травмы органов не рекомендуется из-за недостаточной чувствительности и специфичности. Лактат или дефицит оснований помогают заподозрить скрытый шок.

Многие внутрибрюшные повреждения заживают без специального лечения, поэтому главная задача врача — выявить те, что требуют вмешательства. Часть пациентов сразу направляют на диагностическую лапаротомию, не тратя время на обследования: при перитоните, нестабильной гемодинамике из-за травмы живота, большинстве огнестрельных ран, выпадении внутренних органов.

При кровотечении и шоке проводят противошоковую терапию с применением препаратов крови, стремясь минимизировать введение кристаллоидных растворов. Большинству пациентов без показаний к немедленной операции, у которых повреждения выявлены при визуализации, доступны наблюдение, эндоваскулярная эмболизация (перекрытие кровоточащего сосуда через катетер) и реже операция. При лечении без операции профилактические антибиотики не показаны; перед хирургическим вмешательством их обычно вводят. При тяжёлой травме применяют тактику «контроля повреждений»: временную остановку кровотечения и стабилизацию, а окончательное восстановление откладывают.

При выборе лечения без операции пациентов с повреждениями средней и тяжёлой степени госпитализируют в стационар, где возможно круглосуточное наблюдение, на срок не менее 48–72 часов с соблюдением постельного режима. В этот период контролируют самочувствие, показатели крови и при необходимости повторяют КТ. Повторную визуализацию рассматривают при сохраняющейся боли, лихорадке, желтухе, снижении гемоглобина, признаках воспалительного ответа.

После травмы почки может потребоваться наблюдение с контролем давления, креатинина и анализа мочи. Возможные поздние осложнения включают повторное кровотечение из гематомы (чаще в первые дни, иногда позже), внутрибрюшной абсцесс, кишечную непроходимость, желчеистечение, абдоминальный компартмент-синдром. Часть из них связана и с самим лечением, включая послеоперационные спайки и грыжи. При появлении новых или усиливающихся симптомов после выписки нужно вернуться к врачу, а не ждать планового приёма.